Inscription mentor·e

*Courriel:

*Mot de passe:

*Confirmez le mot de passe:

*Prénom:

*Nom:

*Pronom:

Il

Elle

Iel

Autre - precisez

*Genre:

Homme

Femme

Autre

*Téléphone principal:

Poste:

Type:

Téléphone secondaire:

Poste:

Type:

Adresse complète

Votre adresse ne sera pas affichée publiquement - elle servira uniquement à faciliter le jumelage

*Adresse:

Appartement:

*Code postal:

*Ville:

*Province:

Organisation

Si vous êtes membre d’une organisation qui participe au service de mentorat, vous pouvez vous y associer

Collège de Rosemont

La Cyclerie

Université de Sherbrooke

UQÀM

Information pour le mentorat

Compétences et intérêts

Vélo débutant

Apprendre à faire du vélo

Vélo utilitaire

Apprendre à circuler en ville à vélo

Vélo d’hiver

Apprendre à circuler à vélo en hiver

Disponibilités pour les séances de mentorat (ces données seront affichées dans le répertoire) :

En semaine de jour

En semaine de soir

En fin de semaine de jour

En fin de semaine de soir

Quelles formations de Vélo Québec avez-vous suivies?

Instructeur·trice Cycliste averti

Encadreur·e

*Détenez-vous un diplôme ou une certification spécifique? (ex. mécanique, premiers soins, etc.)

Oui

Non

Type de diplôme ou certification (Encadreur·e, instructeur·trice, mécanique, premiers soins, etc.)

Date d’expiration

Copie du diplôme ou certification:

N'expire jamais

Autre diplôme / certification? Oui Non

Type de diplôme ou certification (#2)

Date d’expiration (#2)

Copie du diplôme ou certification (#2)

N'expire jamais (#2)

Type de diplôme ou certification (#3)

Date d’expiration (#3)

Copie du diplôme ou certification (#3)

N'expire jamais (#3)

Type de diplôme ou certification (#4)

Date d’expiration (#4)

Copie du diplôme ou certification (#4)

N'expire jamais (#4)

Inscrivez un petit texte de présentation:

Pièces jointes:

(attestation / diplôme)

Ajouter une pièce jointe

Pièces jointes:

(attestation / diplôme)

*Comment avez-vous pris connaissance de ce service de mentorat?

Réseaux sociaux

Une autre communication de Vélo Québec

Une autre organisation / groupe communautaire

Un·e ami·e

Autre (veuillez préciser)

J'accepte que mes coordonnées courriel soient transmises au moment d'une mise en contact avec un·e participant·e

J'accepte que mon téléphone soit transmis au moment d'une mise en contact avec un·e participant·e

En confirmant ce choix, je confirme que j'accepte le code d'éthique du / de la mentor.e. L'acceptation constitue une signature.*

J'atteste que j'ai 18 ans ou plus.*

Veuillez noter que votre demande doit être approuvée. Une fois approuvée, vous recevrez un courriel de confirmation avec un lien vers votre nouveau profil, ainsi que des informations sur les prochaines dates de formation des mentors. Les mentor·e·s ne peuvent offrir des séances de mentorat qu'après avoir suivi une formation.

	Le mentorat vélo est une initiative de Vélo Québec mise en place dans le cadre du mouvement VÉLOSYMPATHIQUE et de Campus VÉLOSYMPATHIQUE.	NOS MENTOR·E·S S’ENGAGENT À RESPECTER UN CODE D’ÉTHIQUE RIGOUREUX Voir le code d’éthique
	Le mouvement VÉLOSYMPATHIQUE et Campus VÉLOSYMPATHIQUE bénéficient du soutien financier du gouvernement du Québec.	DES QUESTIONS? Consultez notre FAQ

Vous devez vous identifier avant de continuer dans cette section

Adresse complète

* Région

Organisation

Information pour le mentorat